El trastorno bipolar, presenta gran variedad y multitud de factores de riesgo, que facilitan una evolución tórpida del cuadro clínico, severidad de su sintomatología y mayor necesidad de ingresos hospitalarios. Estos factores de riesgo, según la evidencia empírica, serían:

• el deterioro cognitivo
• hábitos de estilos de vida poco saludables,
• el abuso de sustancias,
• presentar un trastorno de personalidad
• tener trastornos de ansiedad,
• el incumplimiento del tratamiento farmacológico,
• la idealización de los síntomas eufóricos,
• y la escasa comprensión de la enfermedad.

Todo ello hace evidente la necesidad de un tratamiento interdisciplinar holístico y complejo, donde la intervención psicosocial basada en terapia familiar, psicoeducación, terapia interpersonal, EMDR, mindfulness, y terapia cognitivo conductual son complementarias.

En cuanto a la etiología de la enfermedad, varios estudios apuntan a que las situaciones vitales adversas y las situaciones traumáticas vividas, juegan un papel fundamental en el propio desarrollo de la enfermedad. Los profesionales que hemos tenido contacto con esta población a través de diferentes recursos de salud mental, constatamos que, si nos detenemos a conocer las historias vitales de estos pacientes, la inmensa mayoría muestran un gran número de traumas. Estos pacientes llegan a las consultas de atención primaria, o recursos intermedios o residenciales, con la sintomatología del trastorno bipolar de su presente, dándose evidente , relevancia al desarrollo de esta enfermedad subestimándose la importancia de las situaciones vitales adversas vividas anteriormente y los traumas consecuentes. Por lo tanto, la evaluación del trastorno de estrés postraumático (TPEP), tiende a quedarse en un segundo plano sin ser escuchado ni atendido.

La ignorancia de estos eventos traumáticos, se da especialmente sobre aquellos acontecidos en el desarrollo temprano, y sin embargo, en realidad son aspectos desencadenantes de la propia enfermedad. Los eventos vitales adversos que puedan llegar a transcurrir posteriormente en la vida de la persona con un trastorno bipolar, perjudican el curso y pronóstico del cuadro clínico, incrementando su gravedad (aumento de intentos autolíticos, abuso de sustancias, ciclación rápida y síntomas afectivos).

El TPEP facilita una vulnerabilidad al trastorno bipolar, especialmente en hombres, lo que alerta a los profesionales de la necesidad de la detección temprana del TPEPT, y del tratamiento combinado en caso de sintomatología de estados de ánimo prominentes que compliquen el enfoque terapéutico. A pesar de todo esto, la investigación sobre trastornos bipolares con historia de trauma es escasa.

Como es sabido, es el EMDR la técnica de elección para el TPET. El estudio piloto donde se instaura el EMDR como tratamiento adyuvante a los estabilizadores del ánimo, se muestra eficaz en la reducción del impacto del trauma, mejorando los síntomas afectivos con un mantenimiento de esta mejora en seis meses. Parece indicar que el EMDR es una intervención eficaz y seguro para los pacientes traumatizados diagnosticados con trastornos bipolares I y II. A partir de los hallazgos y observaciones de este estudio, se diseñó el protocolo de EMDR en el trastorno bipolar.

Para la correcta aplicación de esta intervención, a grandes rasgos, en la fase I, es necesario evaluar la idoneidad del tratamiento EMDR en cada paciente. En el caso de que la persona con trastorno bipolar, presente un episodio maníaco, mixto o depresivo moderado a severo, será preciso derivar el caso a psiquiatría para estabilización anímica. En los casos de comorbilidad con trauma complejo y/o trastorno de personalidad, será necesario realizar una conceptualización del caso específico, donde se puede integrar el presente protocolo. Los disparadores que preceden a los episodios afectivos, esto es, los eventos vitales (traumáticos o no) que acontecen antes de la descompensación afectiva, toman una relevancia especial dentro de esta intervención. Especialmente los disparadores previos al primer episodio, son descritos como los más significativos.

En la fase II, la instalación de recursos, este diagnóstico cuenta con 5 subprotocolos para la estabilización del ánimo, adherencia al tratamiento, conciencia de enfermedad, desidealización de los síntomas maníacos y síntomas prodrómicos.

En cuanto a la conceptualización del caso, cuando las preocupaciones más perturbadoras del paciente están en el presente, bien en los síntomas que presenta, bien en las consecuencias de su enfermedad (inestabilidad afectiva, deterioro cognitivo, sensaciones y emociones perturbadoras, problemas sociofamiliares, recuerdos intrusivos, y dificultades de organización de su vida diaria), se comenzará a abordar su presente y los disparadores actuales. Si el malestar principal del paciente no está situado en su presente, se comenzará desde el pasado, especialmente, si procede, por aquellos eventos que contribuyen al síntoma actual dominante, y no olvidando los disparadores propios del trastorno mental grave (TMG) (crisis, diagnóstico, hospitalizaciones). En los patrones futuros, será necesario instalar la nueva imagen de sí mismo, un yo menos perturbador y más saludable.

A propósito de un caso

Se plantea un caso clínico, con la conceptualización del caso y el planteamiento de la intervención a realizar. Posiblemente el enfoque es excesivamente técnico, pero es enriquecedor para profesionales que manejen este tipo de casos. Para el público menos técnico, una lectura más lineal puede resultar interesante. En esta lectura lineal, os invito a leer únicamente el texto en negrita, que hace la lectura más amena y comprensiva al mismo tiempo, para los lectores no profesionales.

DATOS RELEVANTES DE LA FASE I

Presentación del caso:

Mujer de 53 años de edad, pleno derecho, incapacitada laboralmente, separada y con una hija con quien convive en la actualidad.

Diagnosticada de trastorno bipolar tipo I desde los 27 años de edad, que acude a consulta con síntomas de TPET (Pd. CAPS: 62. Rango de puntuación 0-136. Pto. Corte 40. A mayor puntuación, mayor gravedad); siendo de 92 para el curso vital, indicativo de TPET en el pasado. Según la escala IES, el maltrato de su padre (Pd. 0.42); abuso sexual de su primo (Pd. 0.14) y la muerte de su perra recientemente (Pd. 0.04), y sintomatología subsindrómica hipomaníaca (Escala de manía de Young: Pd. 8. Rango 0-60. A mayor puntuación, mayor gravedad del cuadro maníaco. Rango hipomaníaco) y depresiva (Escala de depresión de Hamilton: Pd. 14. Rango de 0-54, a mayor puntuación, mayor gravedad. Depresión moderada).

Estilo de apego:

Desorganizado padre y madre. Crianza negligente (abandono y maltrato).

Estructura de personalidad, defensas psicológicas y nivel de disociación:

Recomendable una evaluación a este nivel, dado que el entorno negligente de su desarrollo temprano, ausencia de vínculos y figuras de referencia saludables, el desarrollo de una estructura de personalidad disfuncional es muy plausible. Con el cuestionario autoadministrado DES se concluye ausencia de disociación. Sin embargo, su historia de traumatización, escasa regulación emocional y apego desorganizado, supone una elevada vulnerabilidad a presentar un sistema interno fragmentado con disociación. Además, su bajo cultural, CI bajo, y posible deterioro cognitivo (posiblemente función ejecutiva al detectarse memoria y tareas de planificación), sugiere la posibilidad de existir un sesgo en la cumplimentación del cuestionario. En este caso, la entrevista de Steinbeg nos ayudaría a clarificar esta hipótesis de trabajo, de importancia para aportar el abordaje específico a este nivel.

Capacidad de regulación emocional:

Escasa capacidad de regulación emocional, con sintomatología depresiva muy frecuente, y episodios maníaco (10 crisis).

Capacidades de autocuidado:

Se detectan limitaciones significativas refiriendo que se aporta un cuidado disfuncional, posiblemente necesita vivir con su hija, presenta escasa capacidad de planificación y no presenta una capacidad de trabajo. De todos estos datos se puede inferir una escasa capacidad de autocuidado, posiblemente en detectar sus necesidades (nunca fue vista – apego, por lo que posiblemente no siente sus necesidades ni escucha sus emociones ni siente que sea merecedora de ello) y aportarse una cuidados.

Conciencia de enfermedad:

Buena conciencia de enfermedad, buena adherencia al tratamiento psicofarmacológico. Evaluar detección de pródromos en prevención de recaídas.

DIAGNÓSTICO ACTUAL Y EVALUACIÓN DEL PROBLEMA DEL PACIENTE: CÓMO ENTENDEMOS CONECTADOS LOS PROBLEMAS DEL PACIENTE CON SU HISTORIA

Los antecedentes psiquiátricos afectivos en la familia de origen con suicidios consumados, además del diagnóstico del padre TB Tipo II, se podría tratar de explicar desde una base de trauma transgeneracional realizando una evaluación genealógica del caso. Sin embargo, el caso presenta un componente biológico significativo, entendido desde el patrón estacional que presenta así como la característica de ciclación rápida, por lo que el componente genético de los antecedentes psiquiátricos familiares es más plausible. A esta vulnerabilidad genética se suma el trauma de apego, y múltiples traumas en el desarrollo temprano de riesgo vital e integridad física. En base a esta vulnerabilidad genética y ambiental, una situación de estrés continuado en su vida adulta (maltrato de su marido, soledad ante el cuidado de sus hijos, y hogar, y excesivas horas laborales), desencadena el primer episodio maníaco con el que debuta su enfermedad, posiblemente por un efecto acumulativo, y por la conexión con el maltrato físico de su padre y otras situaciones de riesgo vital del pasado, así como del abandono y soledad vivida atrás. La sintomatología subsindrómica de la paciente, y el análisis anteriormente expuesto, es indicativo de idoneidad para el tratamiento de EMDR.

 PLANIFICACIÓN DEL TRATAMIENTO

 Sería necesario valorar la necesidad de trabajo con partes (evaluando previamente el sistema interno), así como un trabajo de autocuidado, dado que esto parece venir de atrás (apego y traumas), además de por la propia influencia del deterioro funcional de la enfermedad (incapacidad laboral, síntomas, deterioro cognitivo, etc.).

 Recursos a instalar en la fase II

 Comenzaría instalando el “lugar tranquilo”; y tras esto, comenzaría con el protocolo de “Estabilización del estado del ánimo para el TB”, dada la sintomatología depresiva actual. Considero que este caso, debido al diagnóstico de TB en una persona con trauma complejo, es necesario ampliar esta fase no limitándonos al protocolo de TB, dotando de mayor capacidad de regulación, e instalando las experiencias positivas y de seguridad con las que podamos contar.

En la recogida de historia contamos con tres eventos positivos que podrían instalarse, que puedan generar creencias positivas de “soy válida – soy importante – estoy a salvo”: Hermanos tratan de mediar con marido para que no le agreda; La familia de una amiga le acoge y le cuida como a su hija (con 8 hijos más); y un primo le protege contra el primo que le violó. Sería recomendable buscar otros recursos personales de control, y de empoderamiento a lo largo de su trayectoria vital, con el fin de poder estabilizarle anímicamente.  Aplicaría la “Desidealización de los síntomas maníacos”, dada la plausible idealización desde la sintomatología depresiva que predomina, de los efectos placenteros de la euforia; y el “Protocolo de síntomas prodrómicos”, para posibilitar una prevención de recaídas a través de identificación de síntomas.

¿Cómo organizarías las dianas para el abordaje terapéutico?

En un caso de trauma complejo, es necesario aportar al protocolo de TB adaptaciones a la conceptualización y tratamiento complementarios. En el presente predomina la sintomatología del TPEP (riesgo vital, o ver a otro en riesgo vital), y sintomatología depresiva moderada (Hamilton Pd. 14 – Rango moderado), con un estilo de vida disfuncional delimitado por un autocuidado deficiente. Por lo tanto, aplicaríamos el protocolo estándar invertido de EMDR para el trastorno de estrés postraumático complejo inestable de Hoffmann. Es muy posible que los recuerdos inadaptativos más tempranos identificados son demasiado intensos para el nivel de tolerancia afectiva, y sus recursos positivos. Por todo esto, comenzaremos con el procesamiento de recuerdos del presente, y no procesaremos los recuerdos del pasado a lo que vaya teniendo acceso y enlace, volviendo a la diana, para lograr una estabilidad y recursos desde su presente y así poder ir a su pasado.

VERTIENTE DEL PRESENTE: Si accede a otros eventos traumáticos de la misma red de recuerdos, no procesaríamos y volveríamos a la diana, procesando únicamente el presente. Comenzaríamos por el duelo de su perrita, lo que actualmente parece estar en un primer plano de sus preocupaciones y malestar. Luego atenderíamos otros disparadores del presente vinculados a que la paciente se cuide de forma disfuncional (sus problemas cognitivos, problemas en el ámbito familiar, social y laboral, y dificultades en la organización de la vida diaria), dada la perturbación que supone para la paciente.

VERTIENTE DEL PASADO: Asumiendo su fragilidad, y siendo necesaria mantenerla en la ventana de tolerancia, no comenzaríamos por procesar la falta de cuidado hacia sí misma que es el síntoma de su presente más limitante, dado que nos llevaría a los eventos traumáticos más dolorosos de su pasado. Comenzaría por procesar los impactos importantes de la enfermedad: 27a  Primera crisis; 27a Ingreso hospitalario de 11 días; Noticia del diagnóstico e incapacidad laboral. Tras esto, procesaríamos los disparadores del primer episodio afectivo: 27Trabajaba muchas horas al día; 27 Sola en el cuidado de la casa y de los niños y su trabajo (muchas horas); y no se procesará la mala relación con su marido, posponer.

Tras el trabajo de procesamiento realizado, y habiendo dado continuidad a la instalación de recursos de su presente de forma paralela, habremos logrado una mayor capacidad de regulación, un sistema de creencias positivas de sí misma más adaptativo, y un aumento de sus recursos de afrontamiento.  Nos adentraríamos, en ese síntoma de su presente, la falta de cuidado hacia sí misma, desde la vertiente del pasado en estrecha relación con el maltrato de su padre (IES: Pd. 0.42), el abuso sexual de su primo (IES: Pd. 0.14), y otros eventos traumáticos de su infancia, ordenando las dianas del siguiente modo:

1. Maltrato de su padre – integridad física “Estoy en peligro”:

• T Su padre cuelga a uno de sus hermanos para matarlo
• T Palizas de su padre a sus hermanos y a ella (hasta los 11 años): 1ª – peor – última.
• T 9a Secuestro de su padre a punta de pistola
• T Agresiones de su marido a sus hijos y a ella: 1ª – peor – última.

2. Abuso sexual – integridad física “Estoy en peligro”;

• T 11a Violaciones reiteradas durante un año (primo): 1ª – peor – última).

3. Falta de control – falta de opciones:

• T 7a Separación de sus padres
• 39a Muerte por suicidio de su padre
• 9a Su padre le prohíbe ver a su madre (posiblemente ya reprocesado)
• 43a Separación matrimonial
• Dependencia económica de su marido

4. Rechazo – abandono – no valía – soy invisible:

• T Frialdad de su madre hasta el nacimiento de su hija (33 años)
• T Hermano mayor abuso verbal, insultos y humillaciones
• 11a Con tío materno al irse sus hermanos de casa (posiblemente ya reprocesado)
• 11a Salida de sus hermanos de su casa (posiblemente ya reprocesado)
• 13a Su madre le echa de casa a ella y su hermano (posiblemente ya reprocesado).

En la VERTIENTE DEL FUTURO, incorporaremos los patrones futuros para cada disparador y cada situación futura anticipada, y se trabajara la instalación de la imagen del yo.

Mónica Pérez Arias

Pamplona

Col. 0937